El Centro Avanzado de Epilepsias (CAE) de Clínica Las Condes cuenta con destacados profesionales especialistas en epilepsias, tanto en niños como en adultos, además de tener la más avanzada tecnología para el exacto diagnóstico y tratamiento de las epilepsias, lo cual lo hace desde su inicio un centro líder y de referencia a nivel nacional e internacional.
El objetivo de este centro es la persona, de manera de ofrecerle al paciente portador de epilepsia una mejor calidad de vida. Se le dará un enfoque integral al paciente, más allá de sólo tratar las crisis. En cada caso se le ofrecerá el mejor tratamiento en forma personalizada, de modo de tratar de lograr la libertad de crisis y una vida plena.
¿A qué pacientes está dirigido?
Todo paciente que tenga epilepsia o se sospeche de ser portador de algún tipo de epilepsia, sin diferencia de edad, sexo o condición social será atendido en nuestro Centro.
El paciente será evaluado por epileptólogos especialistas, quienes certificarán su diagnóstico con la mejor tecnología disponible en el país, de modo saber la causa exacta de su epilepsia y por ende el pronóstico del tipo específico de epilepsia que tenga el paciente.
El Centro Avanzado de Epilepsias es el único centro privado especializado en Chile, el cual está diseñado para manejar a los pacientes, desde las epilepsias de más fácil control hasta las epilepsias resistentes a fármacos, las cuales pueden incluso requerir de un tratamiento quirúrgico para su control.
Cirugía de las epilepsias refractarias
Las epilepsias refractarias son aquéllas donde hay persistencia de crisis, que provocan invalidez, pese a un tratamiento farmacológico óptimo.
Estos pacientes corresponden aproximadamente al 20% de todos los portadores de epilepsias y a lo menos la mitad de ellos son candidatos para iniciar un estudio prequirúrgico.
Éste comprende:
> Monitoreo continuo de video – EEG
> Examen neuropsicológico y neuroimágenes, principalmente resonancia magnética (RM)
Una RM anormal y un EEG concordante, con una cirugía precoz se asocian a un mejor pronóstico.
La cirugía tiene por objetivo eliminar las crisis (curativa) o disminuir su frecuencia (paliativa).
Las cirugías de intención curativa son:
> Epilepsia del lóbulo temporal (ELT)
> Extratemporales lobares
> Hemisferectomías
El 80% de las cirugías son ELT y un 66% quedan sin crisis.
Cirugías paliativas son:
> Callosotomía
> Implantación de estimulador de nervio vago
La cirugía es el más efectivo tratamiento de las epilepsias refractarias, especialmente focales sintomáticas.
¿Qué es la Epilepsia?
Las epilepsias afectan entre el 1 al 2% de la población mundial, por lo tanto en Chile a lo menos 160 mil personas presentarían algún tipo de epilepsia.
Los estudios demuestran que, pese a tomar medicamentos adecuados en dosis óptimas, un 36% de los pacientes siguen teniendo a lo menos una crisis por año, lo cual se denomina epilepsia activa. La falla en el control total de crisis alcanza hasta un 50% cuando nos referimos a epilepsia focal, también llamada parcial, que corresponden al 57% de todas las epilepsias.
Actualmente, la cirugía de la epilepsia se realiza sólo en pacientes portadores de epilepsias fármaco resistentes o refractarias, es decir, con persistencia de crisis, en número y calidad suficientes para provocar invalidez socio-laboral, y pese a un tratamiento farmacológico bien llevado, usando las dosis máximas toleradas de fármacos antiepilépticos (FAE), incluso más allá del nivel plasmático máximo.
Las crisis que no han sido controladas con dos FAE de primera línea a dosis óptimas pueden ser consideradas como epilepsia refractaria.
El advenimiento de nuevos FAE en los últimos 15 años ha disminuido la cantidad de efectos secundarios a ellos, pero no significaron una reducción de los pacientes portadores de epilepsia refractaria.
Las epilepsias refractarias, también llamadas fármaco-resistentes, corresponden aproximadamente al 20% de toda la población portadora de epilepsia en adultos, pero este porcentaje es mayor en niños.
En promedio, aproximadamente un 10% de todos los pacientes con epilepsia pueden ser considerados buenos candidatos para cirugía. Sin embargo, un bajo porcentaje de los potenciales candidatos son actualmente tratados en Europa y Estados Unidos. La cantidad de pacientes sin alternativa de cirugía de la epilepsia es aún mayor en los países en vías de desarrollo.
En los pacientes fármaco resistentes se debe plantear un estudio pre-quirúrgico, para determinar si son o no candidatos a una cirugía de la epilepsia, más aún si su epilepsia es focal. El éxito de la cirugía está directamente relacionado con la detección precoz de fármaco resistencia, así como la adecuada selección del paciente y el correcto diagnóstico pre-quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico de las epilepsias tiene por objetivo eliminar las crisis epilépticas (cirugía curativa) o bien disminuir la frecuencia o intensidad de las crisis (cirugía paliativa).
Para el estudio pre-quirúrgico y la cirugía, se han establecido 5 áreas importantes:
Área sintomatogénica: La que da origen a los síntomas o signos ictales. Aquí es de vital importancia la historia clínica y la caracterización del inicio de crisis, incluida las auras (crisis parciales simples).
Área lesional: Zona en la que existe una lesión estructural demostrable por neuro-imágenes, donde es fundamental la resonancia magnética de cerebro realizada con un protocolo estricto, orientado por el tipo de crisis que presenta el paciente.
Área irritativa: Zona donde se originan los cambios epileptiformes inter-ictales. Ésta corresponde a descargas eléctricas cerebrales anormales, las que no son tan intensas para producir una crisis epiléptica clínica, pero puede alterar también el normal funcionamiento del cerebro, especialmente en la esfera cognitiva.
Área de inicio ictal: Zona en la que se inicia la actividad reclutante ictal, determinada sólo por estudios neuro-fisiológicos. Acá es esencial el monitoreo continuo de video-EEG. Donde la meta es registrar el máximo de crisis, para certificar que sean las típicas del paciente.
Área epileptogénica: Zona necesaria y suficiente para evocar las crisis y que, resecada por completo, lleva a la curación de la epilepsia. Esta zona sólo puede conocerse después de establecido el resultado de la cirugía.
Clínica Las Condes posee un Centro Avanzado de Epilepsia, con personal más entrenado y mayor infraestructura, que permite realizar estudios de EEG intracraneanos (invasivos), tomografía de emisión de fotones (SPECT) para analizar el flujo sanguíneo cerebral, tomografía de emisión de positrones (PET) para estudiar el metabolismo cerebral, entre otros, y además de los procedimientos básicos.
Puntos a analizar
I. Selección del paciente
Lo primero es confirmar que el paciente presenta una epilepsia fármaco resistente, lo que debe ser realizado por un neurólogo (infantil o de adultos, dependiendo de la edad del paciente).
1. Frecuencia de las crisis: No existe una frecuencia determinada de crisis, lo más importante es evaluar si éstas alteran o no la calidad de vida del paciente.
2. Tipo de crisis: En general, las epilepsias que mejor pueden optar a un tratamiento quirúrgico son las focales (parciales), pero las primariamente generalizadas también tienen una clara indicación, especialmente en niños.
3. Edad: Ninguna edad excluye de tratamiento quirúrgico a un paciente portador de epilepsia refractaria, pero es diferente el enfoque en niños, ya que el encéfalo está en pleno desarrollo y una epilepsia refractaria puede frenar el desarrollo normal del cerebro y dañarlo permanentemente. Por lo tanto, en niños, la cirugía en caso de refractariedad se debe plantear lo más precoz posible (no más de un año). En los adultos, lo ideal es no darse un plazo más allá de 2 años antes de declarar al paciente con epilepsia refractaria.
4. Motivación: El paciente debe estar altamente motivado, ya que si no desea terminar la evaluación pre-quirúrgica, es mejor no gastar recursos y tiempo en realizar los estudios.
5. Riesgos: Toda cirugía tiene riesgos, tanto generales (infección o hemorragia), como específicos, que dependen del lugar del cerebro que se opera. En general, la cirugía de la epilepsia tiene riesgos muy bajos, incluso la mortalidad por cirugía es más baja que el riesgo de morir por una epilepsia no controlada, ya que una persona con epilepsia refractaria tiene un riesgo de mortalidad 5 veces mayor que la persona libre de crisis.
II. Exámenes pre-operatorios para selección del paciente
1. Resonancia nuclear magnética (RM) de cerebro: Ésta es la imagen cerebral de elección cuando se comienza el estudio pre-quirúrgico, ya que permite ver lesiones cerebrales que explican la causa de la epilepsia refractaria focal hasta en un 70% de los casos. En la RM, estas crisis con lesión se denominan “epilepsia lesional”.
2. Monitoreo Video-EEG: Este examen es fundamental en el estudio pre-quirúrgico de las epilepsias y corresponde a un electroencefalograma (EEG) continuo (días seguidos), donde a la vez se graba en video la imagen del paciente. El objetivo es lograr registrar el EEG con el inicio de las crisis y correlacionar esa información con el video, la que entrega las características clínicas de las crisis. Lo ideal es registrar el máximo de crisis en el EEG (llamada actividad ictal) y mostrar el video de las crisis a los familiares, para ver si coinciden con las crisis típicas del paciente.
3. Evaluación neuropsicológica: Ésta debe ser realizada por un psicólogo especialista en neuropsicología, quien realiza una serie de pruebas de memoria, concentración, coeficiente intelectual, lenguaje, entre otras. Esto tiene por objeto evaluar un eventual déficit de función cerebral, en relación al área cerebral donde se ubica el foco epiléptico y correlacionarlo con la evaluación post-cirugía (6,19).
Una vez realizados todos los exámenes, el paciente es analizado en una reunión por todos los especialistas que forman un equipo multidisiplinario en un programa organizado de epilepsia (neurólogo, neurofisiólogo, neurorradiólogo, neuropsicólogo, psiquiatra, neurocirujano, enfermera), donde luego se le informa al paciente si es candidato a tratamiento quirúrgico y qué posibilidad tiene de quedar libre de crisis post-cirugía.
III. Cirugía
Debe ser realizada por un neurocirujano especialista en cirugía de la epilepsia. Los objetivos de la cirugía resectiva (curativa) de la epilepsia son:
> Resecar el máximo de tejido epileptógeno y de lesión
> No resecar tejido elocuente
> Prevenir al máximo la extirpación de tejido cerebral sano
Por lo tanto, el tipo de cirugía a realizar dependerá de la ubicación del área epileptógena, la presencia o no de una lesión asociada y la relación (anatómica y funcional) de estos 2 factores con las áreas cerebrales elocuentes.
Cirugías resectivas
Se refiere a la extirpación del tejido epileptógeno y la lesión, donde la meta es dejar al paciente libre de crisis.
1. Cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal: Donde existen diferentes técnicas quirúrgicas, dependiendo del caso, pero básicamente enfocada en el hipocampo.
2. Tratamiento quirúrgico resectivo de la epilepsia extra-temporal fuera del lóbulo temporal: Dentro de éstas, las resecciones sobre el lóbulo frontal son más frecuentes que sobre los lóbulos parietal u occipital.
3. Hemisferectomías funcionales: Consiste en una combinación de desconexión del hemisferio, con resección parcial del mismo. Esta técnica está indicada en pacientes con lesiones de un hemisferio, que provocan epilepsia refractaria originada en cerebro dañado y la función de ese hemisferio se encuentra perdida.
Cirugías no resectivas
Son tratamientos de desconexión de vías cerebrales o de implantación de estimuladores que frenan la propagación de las crisis. Aquí el objetivo es disminuir la frecuencia o intensidad de las crisis, lo que también recibe el nombre de cirugía paliativa.
1. Callosotomía: Corresponde a la sección del cuerpo calloso, que conecta los dos hemisferios cerebrales. El objetivo de la cirugía es evitar que una crisis se propague de un hemisferio a otro. Su indicación más importante son las crisis atónicas (caídas) y las epilepsias primariamente generalizadas.
2. Transección sub-pial múltiple: Son pequeñas secciones perpendiculares a la corteza cerebral, de 3 mm. de profundidad, cada 5 mm., que desconectan parte de la corteza cerebral con sus vecindades. Esto se realiza cuando el foco epileptógeno coincide con tejido cerebral elocuente, que es irresecable.
3. Estimulador vagal (ENV): Es la implantación de electrodos en el nervio Vago, en el lado izquierdo del cuello. Éstos están conectados a un generador de estímulos que se implanta bajo la piel del tórax. Los estímulos van al encéfalo. Entre un 43 a 63% de los pacientes disminuye la frecuencia de sus crisis, más allá de un 50% de sus crisis originales, además de mejorar el estado de ánimo de los pacientes. Sus indicaciones y resultados son similares a la callosotomía, pero esta última al ser una cirugía intracraneana tiene riesgo de vida y secuelas neurológicas, elementos no presentes con el ENV, pero lamentablemente este dispositivo es de alto costo.
Una vez realizados todos los estudios pre-operatorios (RM, vídeo-EEG y neuropsicología) y existiendo una concordancia entre todos ellos, se plantea la cirugía, que consiste básicamente en la extirpación del tejido dañado (lesión y tejido epileptógeno).
El tejido cerebral extirpado debe ser analizado por un patólogo para determinar el tipo de lesión. Esto es fundamental, ya que dependiendo del tipo de lesión que producía la epilepsia, es la posibilidad que tiene el paciente de quedar definitivamente libre de crisis.
IV. Pronóstico de control de crisis post-cirugía
Los resultados post-operatorios se clasifican en 4 clases:
> Libre de crisis
> Crisis infrecuentes
> Reducción de crisis mayor al 75%
> Reducción de crisis menor al 75% o sin cambios post-operatorios
Los pacientes operados deben seguir tomando FAE, pero generalmente en menores dosis, ya que al suspenderlos un tercio de ellos vuelven a tener crisis.
El control total de las crisis epiléptica, depende de múltiples factores:
> Equipo médico tratante: precocidad del diagnóstico de epilepsia fármaco resistente, adecuada selección del paciente y buen estudio pre-quirúrgico.
> Factores propios del paciente: tipo de epilepsia, localización de la zona ictal y del tipo lesión cerebral causante de la epilepsia, así como su localización.
La meta de la cirugía es dejar al paciente libre de crisis. Un paciente libre de crisis puede volver a estudiar o trabajar, además deja de ser un costo para el Estado y su familia.
En el primer mes post-cirugía el paciente puede presentar crisis y esto no indica que la cirugía haya fallado, sino que puede ser por edema de la zona quirúrgica. Luego de la cirugía, todo paciente debe permanecer en control con su neurólogo tratante.
En casos seleccionados, donde la cirugía falla en el control de las crisis, se puede plantear una nueva cirugía con resección más amplia. Esto es especialmente válido en cirugía de la epilepsia en niños, donde las re-operaciones alcanzan hasta un 22% en los pacientes menores de 16 años.
¿Cómo se ve el futuro?
Si una persona recién inicia su epilepsia y la RM revela una lesión bien delimitada (cavernoma o tumor), el paciente podrá ir a una cirugía precoz de la lesión y así prevenir, quizás, que se inicie una epilepsia activa o una epilepsia refractaria.
Existen estudios experimentales de implantación de electrodos intracraneanos, conectados a dispositivos de EEG continúo con nanotecnología, estos pretenden detectar alteraciones del EEG previas al inicio de las crisis, enviando un impulso que aborten la epilepsia.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es epilepsia?
Epilepsia es una “condición” neurológica, causada por una descarga eléctrica excesiva y anormal de las células cerebrales (neuronas). Es espontánea y se repite en el tiempo.
¿Tiene epilepsia una persona que sólo ha sufrido una crisis?
No. La epilepsia significa que la persona tiene crisis recurrentes (más de una). Se estima que la mayoría de las personas que han tenido una crisis asilada y única, nunca tendrán otra. Éstas corresponden al 5% de la población. Por otra parte, las personas que están destinadas a desarrollar una epilepsia tendrán una segunda crisis después de un intervalo variable, usualmente dentro del año de la primera crisis.
¿Una crisis y una convulsión son sinónimos?
No, crisis epiléptica es toda descarga anormal del cerebro que se repite. La expresión “convulsión” es un tipo de crisis epiléptica, que corresponde a la llamada “crisis tónico clónica generalizada o gran mal”, en la cual la persona pierde totalmente el sentido y tiene movimientos no coordinados de contractura-relajación. Si bien es la crisis más conocida, esta sólo corresponde al 23% de todos los tipos de crisis.
¿Es la epilepsia una enfermedad?
La epilepsia no es una enfermedad, sino un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos que obedece a distintas causas (enfermedades). Por lo tanto, no debemos hablar de la epilepsia en singular, sino, de las “epilepsias”, ya que hay múltiples tipos de crisis, cada una con su propio tratamiento y pronóstico.
¿Cuántos tipos de epilepsias existen?
Hay tantos tipos de crisis como lugares tiene el cerebro. Los síntomas (lo que siente el paciente) y los signos (lo que nosotros vemos en el paciente) dependen del lugar que se origina las crisis y cómo ésta se propaga en el resto de cerebro.
¿Cómo se clasifican las epilepsias?
Las crisis se clasifican en:
> Focales o parciales: Cuando las crisis comienzan en un lugar específico del cerebro. Éstas corresponden al 57% de todas las crisis.
> Generalizadas: Cuando todo el encéfalo descarga al unísono en forma anormal y el médico no puede determinar el lugar exacto de inicio de la crisis.
> Inclasificables: Cuando es imposible saber cómo se inició la crisis. Cabe señalar que algunas crisis focales pueden generalizarse en forma secundaria, pero su enfrentamiento terapéutico es como focal.
¿Todas las crisis primariamente generalizadas son iguales?
No. Existen varios tipos de crisis primariamente generalizada (todo el cerebro descarga en forma anormal). Las más frecuentes son:
> Crisis de ausencia: Éstas son pequeñas desconexiones por segundos, son frecuentes en niños, muy benignas y suelen curarse al crecer el niño.
> Crisis tónico clónica: Es con caída al suelo y convulsión. El paciente se puede morder la lengua y si tiene la vejiga llena se puede orinar.
> Crisis atónicas: En la cual el paciente pierde la conciencia y todo el tono muscular por segundos, puede tener severos traumas por las caídas súbitas al suelo.
> Crisis tónica: En la cual el paciente tiene inconsciencia y rigidez de las extremidades, etc.
¿Todas las crisis se tratan igual?
Cada tipo de crisis tiene su propio tratamiento y pronóstico. Por lo tanto, no se puede jamás decir que todas las crisis son iguales. La persona que tiene epilepsia debe saber exactamente su tipo y causa.
¿Las epilepsias son una “enfermedad” para toda la vida?
No, ya que hasta el 50% de todos los niños que inician una epilepsia, se curarán totalmente al ser adolescentes o adultos.
¿Qué tan comunes son las epilepsias en la población general?
La “prevalencia” (número de personas con epilepsia durante un periodo específico de tiempo) es de 0,5 – 2% en la población general. Pero existen algunos grupos poblacionales que tienen mayor prevalencia. En Chile, se estima que hasta un 2% de la población sufre algún tipo de epilepsia.
¿Cuáles son las causas comunes de la epilepsia?
En casos de epilepsia focal, el 70% de ellas son secundarias a una lesión estructural del cerebro, lo cual se denomina “epilepsia sintomática”. Pero en las epilepsias primariamente generalizadas, sobre el 60% de los casos la causa no puede ser determinada, incluso con la mejor tecnología disponible. Estos casos se denominan “epilepsia idiopática”, es decir, sin causa conocida. Actualmente, se cree que las epilepsias idiopáticas pueden tener una base genética en su etiología.
¿Qué lesiones pueden producir epilepsia focal?
Las causas son muy variadas: esclerosis del hipocampo (pérdida de neuronas y cicatriz de una estructura del lóbulo temporal, llamada hipocampo), tumores cerebrales (en su mayoría benignos y de lento crecimiento), malformaciones del desarrollo cerebral (fallas de formación del cerebro en el periodo intrauterino), malformaciones vasculares (especialmente cavernomas), y cicatrices post-traumas, entre otras.
¿Qué debo hacer yo si tengo epilepsia para prevenir tener crisis?
Son varias las indicaciones:
> No dejar de tomar los fármacos en las dosis y horarios indicados
> Evitar la privación de sueño. Si va a trasnochar, debe dormir siesta antes
> Evitar los vómitos y diarrea, ya que pueden eliminar el fármaco
> Evitar la fiebre alta, ya que ésta baja el umbral epiléptico
> Evitar la falta de oxígeno, ya que la anoxia induce crisis
> Evitar las luces centellantes, ya que algunos pacientes tienen epilepsia fotosensible
> Evitar la ingesta excesiva de alcohol, porque éste puede inducir crisis
> Evitar la depresión y el estrés, ya que facilita la aparición de crisis
¿Puede el estrés mental causar epilepsia?
Usualmente, la epilepsia no es causada por estrés mental. Sin embargo, es bien sabido que el estrés ciertamente puede hacer que las crisis empeoren o incluso precipitar las crisis en pacientes que son conocidos por tener epilepsia aún cuando están en tratamiento.
¿Qué tan común es la epilepsia después de un trauma cerebral?
El riesgo de desarrollar epilepsia está relacionado con la intensidad de la lesión. En personas con heridas abiertas en la cabeza (cuando las envolturas del cerebro son penetradas), cerca del 40% desarrollan epilepsia más tarde en sus vidas, comparadas con sólo el 5% de aquéllos con heridas cerradas en la cabeza.
Otros factores que predisponen al desarrollo de epilepsia en personas con heridas en la cabeza son sangramiento asociado en el cerebro, la ocurrencia de crisis dentro de la primera semana de la lesión y un periodo prolongado de inconsciencia después de la lesión.
Se ha estimado que casi la mitad de los pacientes con epilepsia secundaria a un trauma cerebral la desarrolla dentro del primer año de la lesión y cerca del 75% la desarrolla dentro de los dos años.
¿Pueden algunas personas provocarse sus crisis?
Sí, es posible pero no es común en relación a las crisis genuinas. Existen las llamadas epilepsias reflejas, que en general son raras. Éstas se gatillan por un estímulo específico, como puede ser la fotoestimulación y la hiperventilación, entre otras.
Diagnóstico de las Epilepsias
¿Cuál es la mejor manera de diagnosticar la epilepsia?
El diagnóstico de la epilepsia es clínico, es decir, esencialmente hecho por la historia que relata el paciente. Si éste no guarda memoria de sus crisis, el médico siempre debe interrogar a los testigos de la misma.
Lo más importante es analizar cómo parte la crisis, ya que indica el eventual lugar de inicio en el cerebro. Pero, incluso en las manos más experimentadas, muchos casos de epilepsia son diagnosticados erróneamente. De hecho, hasta el 15% de los pacientes que ingresan a un estudio pre-quirúrgico de epilepsia refractaria presentan la llamada “Pseudo-crisis Epiléptica o crisis psicógena”, que es una enfermedad de la esfera psiquiátrica.
¿Cuál es el mejor examen para diagnosticar las epilepsias focales?
Si se sospecha una epilepsia focal o parcial, el mejor examen es una resonancia magnética (RM) de cerebro, ya que el 70% de estas epilepsias tienen lesiones cerebrales. La RM debe ser realizada con cortes finos en el lóbulo del cual el médico sospecha el inicio de las crisis. Este examen entrega el diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento específico a seguir.
¿Cuál es el mejor examen para diagnosticar las epilepsias primariamente generalizadas?
El examen de elección es un electroencefalograma (EEG). Se suele realizar entre crisis, lo que se llama inter-ictal (ictus = crisis). Lamentablemente, la sensibilidad del EEG no es muy alta y a veces 5 EEG inter-crisis dan sólo un 50% de posibilidad de pesquisar actividad eléctrica anormal. Por eso, muchas veces se solicita un EEG con privación de sueño y prolongado, ya que eleva la sensibilidad diagnóstica hasta un 70%.
Por otra parte, cerca del 5% de los pacientes no epilépticos pueden tener un EEG con anormalidades que no son específicas. A pesar de sus limitaciones, el EEG es un examen simple, no invasivo y relativamente barato que entrega información útil si es usado juiciosamente y correlacionada con la descripción clínica de las crisis.
¿Qué examen entrega certeza absoluta de que el paciente sufre algún tipo de epilepsia?
Lo ideal es el registro de de crisis con EEG junto con filmación al mismo tiempo de la crisis. Esto se llama monitoreo de vídeo electroencefalografía (video-EEG).
¿Cómo se pueden diagnosticar las pseudo crisis?
Se usa la técnica de video-EEG, donde tanto las manifestaciones de la crisis como el EEG son grabados simultáneamente. Tales pacientes no muestran ninguna anormalidad en el EEG durante la crisis.
La Epilepsia en niños
¿Las epilepsias sólo se inician en la niñez?
No. Existe un alto porcentaje que se inicia en los primeros años de la vida, luego en la edad media de la vida la incidencia (número de casos nuevos de epilepsia por año) cae a un mínimo, pero luego de los 60 años la incidencia aumenta exponencialmente y es mucho mayor el riesgo de que un anciano inicie una epilepsia en comparación a un niño. Pero como hay menos ancianos que niños, el número absoluto de personas con epilepsia es mayor en niños.
¿Qué son las crisis febriles?
Las crisis febriles son convulsiones que se producen con alza febril en niños. Puede producirse entre los 6 meses y 5 años de vida. La crisis es usualmente breve y dura entre unos pocos segundos hasta cerca de un minuto.
¿Qué tan comunes son las crisis febriles?
Hasta un 3% de todos los niños tendrán una crisis febril. La mayoría de éstas se producen en niños de entre 1 y 2 años. Se estima que entre un 25% a un 50% de los niños que tienen una crisis febril tendrá crisis recurrentes y 1/3 tendrá a un familiar cercano con un historial de crisis febril.
¿Cuál es el pronóstico de los niños con crisis febril?
La crisis febril puede ser una experiencia espantosa para los padres, quienes podrían pensar que su hijo se está muriendo. Esto no es verdad, ya que las crisis febriles son generalmente inofensivas.
El pronóstico de los niños con crisis febriles simples es excelente. En cambio, no es tan bueno si la crisis es prolongada en el tiempo, limitada a una mitad del cuerpo, o cuando se produce en un niño con antecedentes de desarrollo anormal o disfunción neurológica. También es de mal pronóstico si la primera crisis ocurre antes de los 6 meses de edad. Se estima que en esos niños, sobre el 5% desarrollará epilepsia más tarde en su vida, mientras que sólo el 1% de los niños con crisis febriles simples desarrolla epilepsia posteriormente.
IV. Tratamientos de las Epilepsias
¿Todas las epilepsias se curan con fármacos?
No. El 47% de los pacientes queda totalmente libre de crisis (epilepsia inactiva) tomando un fármaco antiepiléptico (FAE) en dosis máximas toleradas. Un 13% adicional queda libre al cambiar a un segundo fármaco. Un 4% adicional queda sin crisis tomando 2 a 3 FAE juntos. Un 36% de los pacientes siguen teniendo a lo menos una crisis al año tomen el fármaco que tomen, aunque sea en dosis óptimas.
Esto se llama epilepsia activa.
¿Por cuánto tiempo se debería continuar el tratamiento con fármacos?
La duración del tratamiento depende de varios factores, tales como:
> Tipo de epilepsia
> Edad del paciente
> Control de las crisis, entre otras
Sin embargo, en la mayoría de los casos se continúa con el tratamiento por un periodo de a lo menos tres años después de haber logrado el completo control de las crisis. El tratamiento nunca debería ser detenido abruptamente y la decisión de detenerlo debe ser tomada por el médico encargado del paciente.
¿Cuáles son los principios más importantes del tratamiento con fármacos?
Los principios más importantes de los tratamientos con fármacos son:
> Las crisis pueden ser controladas completamente en casi el 70% de los nuevos casos diagnosticados que no eran tratados anteriormente.
> La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con uno o dos fármacos antiepilépticos.
> La elección del fármaco se basa en el tipo de crisis y la respuesta a un tratamiento previo, si es que hubo alguno.
> La dosis del fármaco se mantiene para que produzca el máximo control de las crisis sin alguna toxicidad o efecto secundario.
> La importancia de un tratamiento regular y sus objetivos deben ser entendidos por el paciente y su familia. El tratamiento antiepiléptico no tendrá éxito sin la cooperación y el entendimiento adecuado del paciente.
> La reducción de la dosis o el retiro del fármaco antiepiléptico debe ser hecho lentamente y con la consulta al médico tratante.
¿Qué se debería hacer si el paciente olvida tomarse su dosis de fármaco antiepiléptico?
No es algo poco común que los pacientes olviden tomar su dosis de medicación antiepiléptica de vez en cuando. A veces, el paciente puede incluso olvidar si ha tomado su dosis o no. En tal situación, es mejor tomar una pastilla extra dentro del mismo periodo de 24 horas, en vez de correr el riesgo de una repetición de una crisis debido a un bajo nivel de droga en la sangre.
¿Qué se debe hacer si una persona tiene una crisis convulsiva?
Es importante saber qué es lo que no se debe hacer si alguien está teniendo una convulsión:
> No hay que forzar nada entre los dientes, ya que una cuchara o un pedazo de madera pueden romperle los dientes, o un pedazo de tela puede ahogarlo. Incluso si se muerde la lengua, ésta sanará a los pocos días.
> No hay que intentar detener los movimientos convulsivos, ya que esto puede provocar daños en la persona.
> No hay que permitir que las personas se aglomeren alrededor de la persona que está convulsionando.
> No hay poner nada en frente de la nariz del paciente.
Lo que debe hacer es lo siguiente:
> Permitir que la crisis se complete. Al terminar la crisis, poner al paciente de lado y asegurase de que puede respirar libremente.
> Alejar al paciente de cualquier lugar u objeto peligroso y soltarle todas las prendas apretadas.
> El paciente puede quedar confundido después de la crisis, por lo que deberá ser tranquilizado con calma.
> Ayudar al paciente para que continúe con su actividad. Llevar al paciente a un doctor u hospital, si es que éste tiene ataques recurrentes, alguna lesión o no recobra la conciencia.
¿Con qué frecuencia debería una persona con epilepsia visitar al médico tratante?
Esto es una decisión individual, pero si la epilepsia está bien controlada, un chequeo cada 3 a 4 meses es suficiente. Las personas que tienen un mal control de sus crisis o están usando múltiples drogas deberían visitar a su doctor con más frecuencia. Se requerirán visitas mucho más frecuentes en ciertas situaciones como: la epilepsia y el embarazo, epilepsia en los ancianos y convulsiones febriles recurrentes.
¿Cuál es el efecto de las crisis en la memoria?
Usualmente, una crisis única u ocasional no tiene ningún efecto en la memoria. Sin embargo, las crisis muy frecuentes, de larga duración y cierto tipo de crisis (lóbulo temporal) pueden tener efectos en la memoria de corto plazo.
Además, terapias con múltiples fármacos antiepilépticos o incluso con una sola droga en dosis alta, también pueden contribuir a la pérdida de memoria argumentada por las personas con epilepsias mal controladas. En tales pacientes, no se puede hacer mucho por su pérdida de memoria y lo mejor que se puede hacer es lograr un control de crisis óptimo usando el mínimo de fármacos.
¿Pueden las crisis causar daño cerebral?
Probablemente, una crisis breve y simple no cause un daño permanente en el cerebro. Crisis del gran mal prolongadas o incluso las convulsiones febriles complicadas pueden definitivamente dañar el cerebro. Además, las crisis que ocurren una después de la otra y sin que el paciente recobre la conciencia entre dos crisis, también pueden dañar el cerebro.
Es un hecho aceptado que cualquier crisis que dura más de 15 minutos puede resultar en daño cerebral que no es secundario al ataque mismo sino que debido a la falta de suministro de oxígeno al cerebro durante el ataque prolongado. Esto es lo que ocurre en el llamado “status epilepticus” (estado epiléptico), donde las crisis no paran.
¿Cuál es el rol de los exámenes para saber los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos frecuentemente prescritos por los médicos?
No hay un rol directo en hacerse este tipo de exámenes, en relación al control de crisis. Sin embargo, son importantes para chequear obediencia en la toma del fármaco, para correlacionar los efectos secundarios, para saber sus interacciones en el paciente que está recibiendo más de un fármaco, para el control de sus crisis, y en ciertas situaciones cuando el metabolismo de los fármacos puedan alterarse, como en el embarazo. También son útiles en personas de mucha o muy poca edad, y en la presencia de enfermedades hepáticas y renales.
¿Qué es epilepsia fármaco resistente?
Las epilepsias refractarias o fármaco resistentes son aquéllas donde hay persistencia de crisis, que provocan severo daño en la calidad de vida, pese a un tratamiento farmacológico óptimo. Estos pacientes corresponden aproximadamente al 20% de todos los portadores de epilepsias, y a lo menos la mitad de ellos son candidatos a iniciar un estudio pre-quirúrgico.
¿Qué fármaco se usan para tratar las epilepsias, en especial las de difícil manejo?
Las crisis que no han sido controladas con dos fármacos antiepilépticos (FAE) de primera línea –carbamacepina, fenitoina, ácido valproico o fenobarbital- a dosis óptimas pueden ser consideradas como epilepsia refractaria. El advenimiento de nuevos FAE en los últimos 15 años ha disminuido la cantidad de efectos secundarios a ellos, pero no significaron una reducción de los pacientes portadores de epilepsia refractaria. Sin embargo, algunos de los nuevos FAE como lamotrigina ahora se consideran de primera línea en el tratamiento de las epilepsias focales.
¿Se pueden operar las epilepsias?
Sí. Las epilepsias refractarias a medicamentos tienen indicación de iniciar un estudio pre-quirúrgico, con:
· Resonancia Magnética de cerebro de alta calidad
· Monitoreo de vídeo-EEG continuo
· Evaluación neuropsicológica
No todos los pacientes se pueden operar. Los que tienen las mejores posibilidades son aquéllos que presentan epilepsia focal y una lesión estructural asociada al foco epiléptico. Además, entre más precoz sea la cirugía, mejor alternativa tiene el paciente de poder quedar totalmente libre de crisis.
¿Todas las cirugías de las epilepsias son iguales?
No. Las cirugías pueden tener una intención curativa, es decir, el objetivo es tratar de dejar al paciente totalmente libre de crisis. Estas cirugías son:
· Epilepsia del lóbulo temporal (ELT) : Se resecan (extirpan) las estructuras que son el foco epiléptico, generalmente el hipocampo
· Resecciones extratemporales lobares
· Hemisferectomías : Son cirugías en hemisferios cerebrales totalmente dañados
El 80% de las cirugías de este tipo en adultos son ELT, y de éstas un 66% quedan sin crisis.
Cirugías paliativas son aquéllas donde el objetivo es bajar la frecuencia o severidad de las crisis. Éstas es la callosotomía (sección de cuerpo), una estructura que conecta ambos hemisferios cerebrales y la implantación de estimulador de nervio vago, lo cual corresponde a un marcapaso que envía estímulos al cerebro al través del nervio vago.
